Ashwagandha, účinky a nežádoucí účinky studii po studii

Ashwagandha, botanicky Withania somnifera, je kořen užívaný v ájurvédě a prodávaný po celé Evropě jako doplněk stravy. Účinky ashwagandhy uváděné v publikovaných studiích jsou úzké a přesně vymezené: nižší skóre v dotaznících stresu, nižší sérový kortizol, kratší doba usnutí, větší přírůstky síly během silového tréninku. Ani jeden z nich není schváleným zdravotním tvrzením podle nařízení 1924/2006. Čtyři národní úřady pro bezpečnost potravin rostlinu od roku 2020 posoudily a ani jeden nedokázal stanovit bezpečné množství příjmu. V Dánsku je v potravinách nezákonná.

Právě tuhle poslední větu většina stránek o přínosech vynechává, a proto tahle začíná u ní. Níže dostanete, co každá studie měřila, u koho, v jaké dávce a jak dlouho; evropské právní postavení země po zemi s daty; nežádoucí účinky, které jsou skutečně doložené; kazuistiky poškození jater, které je vyvolaly; a interakce a vyloučené skupiny, které rozhodují o tom, zda tohle vůbec patří do vaší skříňky.

Ashwagandha, co to je a co znamená údaj o withanolidech

Rostlina ashwagandha, Withania somnifera, je keř z čeledi lilkovitých. Kořen je částí používanou v klasické ájurvédské přípravě a kořenový extrakt je to, co deklaruje téměř každý evropský doplněk. Německy se jí říká Schlafbeere, ve starší anglické literatuře winter cherry.

Její dvě hlavní skupiny sekundárních metabolitů jsou steroidní laktony zvané withanolidy a tropanové a piperidinové alkaloidy. ANSES ve svém stanovisku z roku 2024 uvádí, že množství obou se mezi orgány rostliny liší nesmírně, kvalitativně i kvantitativně, a proto stále není možné spojit kteroukoli jednotlivou látku s kterýmkoli uváděným účinkem.

Ta proměnlivost má praktický důsledek. ANSES zaznamenává publikované případy, kdy byly doplňky prodávané jako kořen nebo kořenový extrakt falšovány listovým materiálem téže rostliny, který je bohatý na alkaloidy, nebo zcela jinými druhy. BfR míří ke stejnému bodu z druhé strany: protože složení mění jak použitá část rostliny, tak metoda extrakce, není v současnosti možné pojmenovat látky a dávky odpovědné za účinky uváděné ve studiích.

Procento withanolidů na etiketě vám tedy říká, na co bylo standardizováno, ne co obsahuje zbytek extraktu. Polsko je jedinou evropskou zemí, která k tomu připojila čísla: usnesení z roku 2020 omezuje kořen na 3 g za 24 hodin a withanolidy na 10 mg na doporučenou denní porci a vyžaduje, aby prodejce držel specifikaci prokazující obsah withanolidů. Evropská agentura pro léčivé přípravky dospěla k dalšímu jinému závěru. Její výbor pro rostlinné léčivé přípravky nedokázal pro Withaniae somniferae radix sestavit monografii, protože specifikace extraktů v dostupných datech byly posouzeny jako nedostatečné vůči farmaceutickým požadavkům.

Pokud vybíráte přípravek, ptejte se na specifikaci extraktu, ne na miligramové číslo na přední straně. Dávce a standardizaci se věnuje dávkování ashwagandhy a kdy ji užívat.

Jak čteme tvrzení o ashwagandze

Jsme obchod, ne laboratoř a ne ordinace. Co udělat můžeme, je uplatnit na každou studii stejných sedm kontrol, než z ní cokoli zopakujeme, a říct vám, kdy v nich studie selhává.

Populace. Kdo byl skutečně zařazen. Většina studií ashwagandhy nabírá dospělé, kteří už uvádějí stres nebo nespavost, v jediném centru, a téměř všechny probíhají v Indii. RIVM říká rovnou, že není známo, zda tyto výsledky platí pro zdravé lidi nebo pro lidi z jiných regionů.

Měřený výsledek. Skóre v dotazníku není klinický výsledek. Škála vnímaného stresu, Hamiltonova škála úzkosti, Pittsburský index kvality spánku a škála hodnocení menopauzy jsou sebeposuzovací nástroje. Sérový kortizol a doba usnutí jsou objektivní. Vždy uvádíme, co bylo použito.

Dávka a přípravek. Studie se shlukují na 300 mg dvakrát denně nebo 600 mg jednou denně kořenového extraktu, jenže extrakty se mezi studiemi liší a jsou zřídka popsány natolik dobře, aby šly porovnat.

Délka. Osm týdnů je nejčastější délka studie a šedesát dní druhá nejčastější. Harvard Health uvádí, že data přesahující tři měsíce jsou omezená, a evropská posouzení říkají totéž o dlouhodobém užívání.

Nezávislost a velikost. Typické velikosti vzorku jsou 50 až 100 osob, několik studií sdílí autory a několik sponzorovali výrobci extraktů. Malé, vzájemně propojené studie z jedné země podpírají signál, ne závěr.

Zda se sbíraly škody. Tohle je tady ta nejdůležitější kontrola. BfR uvádí, že lidské studie byly navrženy k hledání přínosů a nežádoucí účinky systematicky nezaznamenávaly. RIVM potvrzuje, že ani v jedné z 28 studií, které prošel, se nežádoucí účinky statisticky nelišily od placeba.

K čemu dospěl regulátor. Národní posouzení rizika čte tutéž literaturu s jinou otázkou. Byla publikována už čtyři a shodují se mezi sebou víc než s marketingem.

Kde ashwagandha v Evropě stojí, země po zemi

Stanoviska níže jsou převzata ze samotných posouzení, ne z jejich shrnutí.

Země	Postavení ashwagandhy v doplňcích stravy	Posouzení za tím	Datum
Dánsko	Nezákonný prodej jako potravina, doplňky včetně	DTU: nelze určit práh, pod nímž je kořen bez rizika	posouzení z roku 2020
Německo	Legální, ale federální úřad pro rizika užívání nedoporučuje	BfR Mitteilung 039/2024, navazuje na posouzení z roku 2012	10. září 2024
Francie	Legální a uvedená bez omezení, s oficiální výstrahou	stanovisko ANSES, saisine 2021-SA-0077	19. dubna 2024
Nizozemsko	Legální, RIVM nedoporučuje užívání celé populaci	RIVM letter report 2024-0029	2024
Polsko	Legální se závaznými limity a varováním na etiketě	národní usnesení: 3 g kořene za 24 hodin, 10 mg withanolidů	2020
Itálie a Belgie	Povolena, celá rostlina, bez zvláštního omezení	národní seznamy rostlin, Belgie vyžaduje notifikaci výrobku	seznamy z let 2017 a 2021
Spojené království	Legální, v aktivním přezkumu	výzva FSA k předložení důkazů, postoupeno Výboru pro toxicitu	červenec až září 2024
Švýcarsko	Nevyjasněno, viz poznámka níže	žádné švýcarské posouzení nenalezeno	neuplatní se
Evropská unie	Doporučena k postupu podle článku 8 nařízení 1925/2006	pracovní skupina ředitelů úřadů pro bezpečnost potravin, první zpráva	6. června 2024

Tři z těch řádků potřebují rozvést.

Dánské stanovisko je nejtvrdší. Dánský veterinární a potravinový úřad uvádí, že výrobky obsahující ashwagandhu je nezákonné prodávat v Dánsku jako potravinu, a odrazuje spotřebitele od jejich nákupu online z jiných trhů. Posouzení DTU, které za tím stojí, uvádí účinky na pohlavní hormony a reprodukci, na metabolismus, na imunitní funkce a na centrální nervovou soustavu a dospělo k závěru, že nelze odvodit žádnou zdravotně podloženou směrnou hodnotu.

Německé stanovisko není zákaz a snadno se za něj zamění. BfR nedoporučuje užívání přípravků s ashwagandhou dětem, těhotným a kojícím ženám a komukoli se současným nebo dřívějším onemocněním jater a zbytku populace doporučuje zdrženlivost. Uvedeným důvodem není důkaz škody, ale absence dat: ani BfR nedokázal odvodit bezpečné množství příjmu. Už v roce 2012 doporučil zařadit kořen do části C přílohy III nařízení 1925/2006, tedy na seznam látek pod evropským dohledem.

Evropský řádek je ten, který stojí za sledování. Pracovní skupina ředitelů úřadů pro bezpečnost potravin pro doplňky stravy ve své první zprávě z 6. června 2024 zařadila Withania somnifera mezi třináct prioritizovaných látek a přiřadila ji ke skupině s možnými karcinogenními, mutagenními nebo reprotoxickými vlastnostmi. Postup podle článku 8 může skončit zákazem, omezením, nebo čtyřmi lety unijního přezkumu. Proveden zatím nebyl.

Pro evropského prodejce to znamená natvrdo tohle. Dánsko je dnes uzavřené pro jakýkoli výrobek s ashwagandhou, bez ohledu na zemi odeslání. Polsko je otevřené jen se stropem dávky a s varováním na etiketě. Všude jinde v tabulce je dnes otevřeno a probíhá přezkum.

Kazuistiky poškození jater, ze kterých to všechno vzešlo

Závažné nežádoucí účinky připisované ashwagandze jsou nemnohé, publikované a stojí za přečtení v úplnosti. Všechna čtyři posouzení se otáčejí kolem téhož malého souboru kazuistik, takže se vyplatí číst je, ne titulky o nich.

Ústřední publikací je práce Björnssona a kolegů (2020) v časopise Liver International, série pěti pacientů s poškozením jater připsaným doplňkům obsahujícím ashwagandhu. Tři byli shromážděni na Islandu v letech 2017 a 2018 a dva pocházeli z americké sítě Drug-Induced Liver Injury Network v roce 2016. Tři byli muži, průměrný věk 43 let, rozpětí 21 až 62 let. U všech pěti se po latenci 2 až 12 týdnů rozvinula žloutenka s nevolností, malátností, svěděním a bolestmi břicha. Poškození bylo cholestatické nebo smíšené. Svědění a zvýšený bilirubin trvaly 5 až 20 týdnů.

Teď části, které se vypouštějí. U žádného pacienta se nerozvinulo selhání jater. Jaterní testy se u čtyř z nich během jednoho až pěti měsíců normalizovaly a jeden se ztratil ze sledování. Chemický rozbor potvrdil ashwagandhu v dostupných doplňcích a nenašel žádnou jinou toxickou látku. Nikdo z těch pěti neužíval lék na předpis známý poškozováním jater. Čtyři užívali další doplňky a v jednom případě byla vedle ashwagandhy možnou příčinou rozchodnice.

RIVM shrnul širší literaturu a našel celkem devět kazuistik: sedm poškození jater, jednu tyreotoxikózu a jednu potlačenou funkci nadledvin, při denní expozici 77 až 1350 mg extraktu. Autoři těchto zpráv posoudili roli rostliny v jednom případě jako jistou, ve dvou jako vysoce pravděpodobnou, ve dvou jako pravděpodobnou a v jednom jako možnou; ve třech nebyla pravděpodobnost formálně hodnocena. Nizozemské centrum farmakovigilance zaznamenalo samostatně čtyři hlášení poškození jater.

Zajímavý je ten zavádějící činitel, který RIVM vyřešit nedokázal. Dávky v kazuistikách se překrývají s dávkami užitými v klinických studiích a délky studií se překrývají s dobou do nástupu, a přece žádná studie tato poškození nezachytila. RIVM ověřoval, zda doplňky nebyly nečisté: v pěti případech poškození jater byly výrobky analyzovány a nebyla nalezena žádná známá toxická látka ani stopový kov a jen jeden případ měl druhou složku, která by se do toho věrohodně mohla zapojit. Závěr zní, že někteří jednotlivci jsou neobvykle citliví a že nikdo neví, kteří to jsou.

Vůči objemu ashwagandhy prodané v Evropě je to vzácné. Zároveň je to nepředvídatelné, předem nezjistitelné a natolik závažné, že kvůli tomu čtyři regulátoři změnili postoj. Obě půlky té věty jsou pravdivé a tahle stránka jednu bez druhé tisknout nebude.

Ashwagandha a její účinky: co studie skutečně změřily

Lidé se ptají, co ashwagandha dělá s tělem. Poctivá odpověď zní, že ve studiích pohnula těmito konkrétními čísly, u těchto konkrétních lidí, po tyto konkrétní týdny.

Stres a kortizol

Chandrasekhar a kolegové (2012) randomizovali 64 dospělých s anamnézou chronického stresu na 300 mg plnospektrálního kořenového extraktu dvakrát denně nebo placebo po dobu 60 dní a uvedli nižší skóre na škálách stresu a nižší sérový kortizol ve skupině s extraktem. Je to studie z jednoho centra na 64 lidech a o nikom mimo ni nedokládá nic.

Akhgarjand a kolegové (2022) shrnuli 12 randomizovaných studií s 1002 účastníky v časopise Phytotherapy Research a našli nižší skóre úzkosti a stresu proti placebu. Dvě čísla z té práce váží víc než velikost účinku: heterogenita u úzkosti byla 93,8 procenta a autoři ohodnotili jistotu důkazů u obou výsledků jako nízkou. To je signál volající po lepších studiích, ne uzavřený výsledek.

RIVM přidává rámování, které marketing nikdy nepoužije. Uvádí, že snížený kortizol a zvýšené hladiny hormonů štítné žlázy autoři studií považovali za pozitivní nálezy, ale že z toxikologického pohledu jsou hodnoceny jako nepříznivé.

Spánek

Langade a kolegové (2021) provedli v Journal of Ethnopharmacology osmitýdenní studii na 80 lidech, 40 zdravých a 40 s nespavostí, a uvedli zlepšení doby usnutí a efektivity spánku s většími změnami ve skupině s nespavostí. Cheah a kolegové (2021) shrnuli pět studií se 400 účastníky v PLOS ONE a našli malý, ale statisticky významný účinek na celkový spánek, výraznější u diagnostikované nespavosti, při dávkách 600 mg denně a více a délkách osm týdnů a více. Jejich vlastní závěr uvádí, že data o bezpečnosti jsou omezená a dlouhodobé užívání neposouzené.

Cvičení a tělesné složení

Wankhede a kolegové (2015) podávali v Journal of the International Society of Sports Nutrition 57 netrénovaným mužům ve věku 18 až 50 let buď 300 mg kořenového extraktu dvakrát denně, nebo škrobové placebo souběžně s osmi týdny silového tréninku. Skupina s extraktem přidala víc na maximu jednoho opakování v bench pressu, 46,0 kg proti 26,4 kg, a v extenzi nohou, 14,5 kg proti 9,8 kg, plus větší obvod paže a hrudníku, větší vzestup sérového testosteronu a větší pokles procenta tělesného tuku. Osm týdnů, 57 začátečníků, jedno centrum a žádné následné sledování.

K tělesné hmotnosti, na kterou se ptají zejména německy hledající, podávali Choudhary a kolegové (2017) 52 dospělým pod chronickým stresem 300 mg dvakrát denně po osm týdnů a uvedli změny vnímaného stresu, skóre chuti k jídlu, tělesné hmotnosti a indexu tělesné hmotnosti. Dvaapadesát lidí, osm týdnů a převážně sebeposuzovací měření jídla.

Studie u žen, a co znamenají účinky ashwagandhy u žen

Existují dvě pilotní studie a obě stojí za přesné pojmenování. Dongre a kolegové (2015) randomizovali 50 zdravých žen na 300 mg dvakrát denně nebo placebo po osm týdnů a uvedli vyšší skóre indexu ženských sexuálních funkcí. Gopal a kolegové (2021) podávali v Journal of Obstetrics and Gynaecology Research stovce perimenopauzálních žen stejnou dávku po osm týdnů a uvedli nižší skóre na škále hodnocení menopauzy spolu s vyšším sérovým estradiolem a nižším FSH a LH.

Obě jsou indické pilotní studie z jediného centra a endokrinní pohyb v té druhé je přesně ten typ nálezu, který regulátoři spíš označují než oslavují. Co ani jedna studie neudělala, je zařadit ženy, které byly těhotné, kojily nebo se léčily s onemocněním štítné žlázy. To není opomenutí. To je ten seznam vyloučených skupin.

Interakce a otázka štítné žlázy

Interakce se štítnou žlázou je skutečná kontraindikace, ne marketingová výhrada, a má důkazy na obou stranách.

Sharma a kolegové (2018) podávali 600 mg kořenového extraktu denně po osm týdnů 50 lidem se subklinickou hypotyreózou, definovanou TSH 4,5 až 10 mikroIU na litr, a uvedli nižší TSH s vyšším T3 a T4 proti placebu. Čtěte to jako doklad, že extrakt hormony štítné žlázy posouvá, protože k tomu existuje zrcadlový obraz. Van der Hooft a kolegové (2005) popsali dvaatřicetiletou ženu v Nizozemsku, u níž se rozvinula tyreotoxikóza při užívání kapslí s ashwagandhou na únavu, bez jiné medikace; její příznaky i laboratorní hodnoty se po vysazení upravily.

Složka, která v jedné populaci posune ukazatele štítné žlázy jedním směrem, je může v jiné posunout směrem, který jste nechtěli. Právě proto jmenuje každé evropské posouzení onemocnění štítné žlázy ve svém seznamu vyloučených skupin.

Kombinace	Co říkají posouzení	Zdroj
Léky na štítnou žlázu nebo onemocnění štítné žlázy	Zdržet se. Uvedeným důvodem jsou endokrinní účinky včetně tyreotoxikózy	ANSES 2024, BfR 2024
Sedativa, léky na spaní, antiepileptika	Vyhnout se. Polsko to vyžaduje jako varování na etiketě	ANSES 2024, Polsko 2020
Alkohol, řízení, obsluha strojů	ANSES nedoporučuje užívání zde ani vedle jakékoli látky tlumící centrální nervovou soustavu	ANSES 2024
Imunosupresiva	Před kombinací vyhledat lékařskou radu	BfR 2024
Antidiabetika	Nejdřív lékařská rada, jsou uváděny účinky na krevní cukr	BfR 2024
Antihypertenziva	Před kombinací vyhledat lékařskou radu	BfR 2024

Jedna otázka, která se v německojazyčném vyhledávání vrací, zní, zda se ashwagandha hodí lidem s revmatickým onemocněním. Žádná studie u revmatických stavů nedokládá nic, a protože posouzení označují účinky na imunitní funkce a jmenují imunosupresiva jako interakci, tohle je rozhovor pro revmatologa, ne pro stránku s doplňky.

Co říkají recenze a zkušenosti, a proč vám nestačí

Kdo hledá recenze na ashwagandhu nebo zkušenosti s ní, hledá obvykle právě to, co studie neposkytují: co s tím bude dělat konkrétní člověk. Uživatelské hodnocení ale nemá kontrolní skupinu ani zaslepení a měří stejnou měrou očekávání, a u složky, jejíž hlavní riziko je vzácné, nepředvídatelné a projeví se po dvou až dvanácti týdnech, se navíc jednotlivé zkušenosti systematicky nesbírají. RIVM přesně to nazývá: v žádné z 28 posuzovaných studií se nežádoucí účinky statisticky nelišily od placeba, a přece devět publikovaných kazuistik existuje. Sbírka hvězdiček to nezachytí.

Užitečná otázka místo recenze zní, jakou specifikaci extraktu má výrobek, kolik ho je v jedné porci a zda patříte do některé z vyloučených skupin níže.

Co doloženo není, a nežádoucí účinky, které rozhodují

Pro ashwagandhu v Evropě neexistuje bezpečné množství příjmu. Ani jedno ze čtyř posouzení nedokázalo odvodit zdravotně podloženou směrnou hodnotu a polská čísla 3 g a 10 mg jsou rozhodnutím o řízení rizika, ne toxikologickým prahem.

V Evropské unii není pro ashwagandhu schváleno žádné zdravotní tvrzení. Tvrzení pro rostlinné látky leží v rejstříku Komise pozastavená od roku 2010, což znamená, že kdo tiskne přínos na etiketu, dělá to bez schválení, ne s ním.

Dlouhodobé užívání není prozkoumáno. Nejčastější délka studie je osm týdnů. Nikdo nepublikoval, co dělá denní užívání po dobu jednoho roku.

Neužívejte ashwagandhu, pokud jste těhotná nebo kojíte. ANSES uvádí tradiční užití jako abortivum a RIVM říká, že riziko pro nenarozené dítě nelze dostatečně posoudit. Nedávejte ji nikomu mladšímu osmnácti let. Neužívejte ji, pokud máte onemocnění štítné žlázy, jater, srdce nebo jinou endokrinní chorobu nebo onemocnění jater v anamnéze. Pokud užíváte jakékoli léky na předpis, promluvte si před začátkem s lékařem nebo lékárníkem a přestaňte a vyhledejte lékařskou pomoc, pokud se objeví nevolnost, neobvyklá únava, svědění nebo zežloutnutí kůže či očí.

Naše kapsle s ashwagandhou a shilajitem nesou 250 mg ashwagandhy vedle 250 mg shilajitového extraktu v jedné kapsli a každý řádek výše na ně platí přesně tak, jako platí na jakýkoli jiný přípravek s ashwagandhou na trhu.

Co o tom skutečně rozhoduje

Rozhodují tři věci a ani jedna z nich není seznam přínosů. Za prvé, kde žijete: v Dánsku je otázka uzavřená, v Polsku přichází se stropem dávky, všude jinde v Evropě je to legální a v přezkumu. Za druhé, zda patříte na seznam vyloučených skupin, který je delší, než většina stránek přiznává, a obsahuje stavy, které nikoho jako důležité nenapadnou. A za třetí, zda vám malá změna skóre v dotazníku, převážně z osmitýdenních studií z jedné země, osobně stojí za nevyčíslené a nepředvídatelné riziko pro játra. To je úsudek a je váš.

Pokud je vaše poctivá odpověď ne, nestojí nic ji vynechat. Pokud je ano, kupte něco s uvedenou specifikací extraktu, začněte u spodní hranice rozmezí a řekněte svému lékaři, že to užíváte. Jak si proti tomu stojí důkazy pro shilajit, což je jiná látka s jinou literaturou, začíná u účinků shilajitu, a kde ashwagandha stojí mezi ostatními adaptogeny podle síly důkazů, řadí co jsou adaptogeny.